最近,她希望生育二胎,到医院咨询医生是否能停药生育.医生建议她进行乙肝病毒耐药的检测,并对她说:"乙肝YMDD(拉米夫定耐药位点)未变异就可以停药."检测结果显示:乙肝病毒YMDD变异阴性;阿德福韦耐药位点检测均为阴性,显示对阿德福韦是敏感的.医生看了化验结果,建议她是加用阿德福韦.她来信咨询.

    有无病毒耐药不是核苷(酸)类药物停药的指标

    我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》对使用核苷(酸)类药物治疗的e抗原阳性没有肝硬化的慢性乙型肝炎患者停药的建议是:"核苷(酸)类药物的总疗程建议至少4年,在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查一次)仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可减少复发."

    因此,这位病人如果已经服用核苷(酸)类药物4年以上,并发生了e抗原血清转换,保持疗效3年以上,即达到了核苷(酸)类药物基本的停药指标,但如果能够继续治疗,延长疗程,停药后的复发率更小.这与是否检测出乙肝病毒YMDD变异(拉米夫定耐药位点)无关.而且,如果没有达到上述停药标准,只是没有检测到乙肝病毒YMDD变异,也不能停药.

    耐药检测病毒对某药敏感不是联合治疗的指征

    在乙肝病毒耐药的情况下,进行病毒的耐药检测,有助于医生帮助病人选择耐药后的治疗药物.例如:对拉米夫定耐药的患者,如果耐药检测对阿德福韦敏感,医生会建议病人加用阿德福韦联合治疗.但是,对于拉米夫定没有耐药的患者,即使病毒对其他药物也敏感,无须再加用其他药物.如果考虑拉米夫定对病毒的耐药率较高,为预防耐药而建议患者联合阿德福韦是可以的,但这位病人是希望生育二胎而来,并希望停药生育,加用阿德福韦显然不妥.如果担心病人停药后反弹或耐药,不如告诉病人继续服用拉米夫定或换成替诺福韦生育二胎.

    在病毒学完全应答情况下进行病毒耐药检测无意义

    我已经不至一次地遇到一些医生对HBVDNA检测不到的病人进行病毒耐药性检测.病毒耐药的首要表现是"病毒学突破".我国2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中为"病毒学突破"的定义为:"核苷(酸)类药物治疗依从性良好的患者,在未更改治疗的情况下,HBVDNA水平比治疗中最低点上升1个log值,或一度转阴后又转为阳性,并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定,可有或无ALT升高."试问:对于保持病毒学完全应答的患者,血液中都检测不到HBVDNA,如何能检测出病毒的耐药位点?

    目前大多数医院使用的耐药病毒检测方法被称为"直接PCR测序法",这种方法的敏感性很差,只有当病毒变异量达到20%以上时才能被检测出来.变异病毒较少的情况下,常常检测不出耐药的病毒.根据实验室医生的经验,一般病人的HBVDNA反弹到1×104IU/ml以上,这种"直接PCR测序法"检测才有可能检测得到病毒变异的情况;当HBVDNA反弹到1×105IU/ml以上,检测才能准确.因此,对于HBVDNA检测不出的病人进行病毒耐药检测毫无意义.

    对于没有临床指征的临床检测,则属于过度检查.一次耐药检测费用往往在400元左右.过度检查不仅浪费了病人的钱和医疗资源,也会给病人带来不必要的心理压力和负担.如果过度检查又导致了过度治疗,对病人的伤害更大.